VAZİYETNAME

Yeni bir dönem, yine bir dönem (II)

Kortizon dozunu azalttıktan 15 gün sonra sonra yapılan ilk kontrolde amilaz ve lipazın tekrar yükseldiği görüldü. Oysa neredeyse emindim düşmeye devam ettiğinden. Dozun düşmesi iyi olmamış yani. Tekrar artırıyoruz. Bakalım ne olacak?

Yeni bir dönem, yine bir dönem (I)

Dün, kanser kariyerimin opdivosuz, pankreatitli bu yeni döneminin ilk kontrolü vardı. Kan testi. Amilaz, lipaz düşmüş. İyi haber. Kortizon dozu azaltıldı. 15 gün sonra yeni bir kontrol.

PMS gibi bir şey. Ben PSS adını taktım, Peri Steroids Syndrom, yani kortizon kafası. Bütün günümü onunla geçiriyorum. Tabii pankreatitin de şeyin şeyini şeyetmesiyle herhalde şey dengeleri de altüst.

Bir kere hep açım afedersiniz, doymak yok. Doymayı geçtim, sofraya oturduğumdan daha aç kalkıyorum, aynıyla vaki, abartı değil. Gecenin bir yarısı açlıktan kabus görüp uyanıyor, yarı uyur yarı uyanık bir şeyler tıkınıp yatıyorum. Doymak bir parametre değil artık. Yemeği, “Eskiden bu kadar yiyince doyuyordum” diye düşünüp karar veriyor, öyle kesiyorum.

Kortizon şenlikleri sadece mutfaklarda sofralarda olsa iyi, durup dururken bir öfke basıyor mesela, derhal birisinin kafasına bir şey geçirmem gerekiyor, sonra öfke yerini hedef gözetmeyen bir şefkate ve sevecenliğe -İlhan İrem’in kulakları çınlasın- bırakabiliyor, gözlerim dolu dolu oluyor, ağlıyorum. Sessiz sessiz. Sedirin köşesinde, elleri kucağında evin bipolar pamuk büyükannesi. O büyükannenin kafasının içinde ne metaller, ne hard rocklar, ne slowlar.

Canım kokoreç istedi.

Afedersiniz Amilaz

Dün değil evvelsi gün 62. Kür Opdivo seansı öncesi yapılan rutin kan testinde, bir öncekinde yükselme emaresi göstermiş olan sevgili pankreasımın sevgili amilazı ve lipazı iki kür arasındaki üç haftalık sürede yükselişini sürdürmeye devam etmiş meğerse. Bu yükselişin sonunda da “otoimmün pankreatit” olmuşum, alerjik pankreatit yani, yani bağışıklık sistemim zavallı pankreasıma saldırıyor, yani boku yedik, yani canım çok sıkılıyor.

Tedavinin en başından beri korktuğumuz, Opdivo’nun yan etkilerinden, az rastlanan bir tanesi. Bu da demek oluyor ki tedaviyi burada kesiyoruz. Daha doğrusu o gün orada kestik. Tam da bir önceki yazının (Kanserin Çaresi: Katili öldürmek) ironisi olarak; benim tetikçi kafayı yemiş silahı bana çevirmiş.

Normal pankreatit ciğerimi yesin, ilacını al perhizini yap geçsin. Bu öyle değil. Tedavisi yok. Kortizona yüklenip bağışıklık sistemini baskılamak gerekiyor. Geçme ihtimali az. Geçmezse sonu muhtemelen insülinli diabet.

O gün acilen kortizona başlandı, pank’ın o anki halini resimleyip kayda geçirmek için hatıra tomografisi de çekindim -bir nevi deney hayvanıyım ya.

Tuzlu, tatlı, alkol yok. Daha başka şeyler de var yoklar arasında lakin bu üçü durum hakkında yeterli fikri veriyor. (O  son elmalıyı daha yavaş yemeliydim). Bağışıklık sistemimi zayıflatacağımız için maskeler, püreller, öpüşmemeler, elleşmemeler, diz boşalmaları, düşmeler, kalkmalar kalabalıklardan tüymeler filan… Cemo günlerinde aşk.

Bir teselli mükafatı olarak da bağışıklık sisteminin baskılanması Bay Otto İmmün’ün kansere bakışını değiştirmiyormuş, bu, bu duruma özgü bir durummuş  –doktor öyle dedi.

Şimdi yeni maceralara yırtık yelken açıyoruz, batıllarımı yeniden tanzim etmeliyim.

 

Kanserin Çaresi: Katili Öldürmek

(Charles Graeber
Guardian Gazetesi/Bilim
4 Kasım 2018, Pazar
Yazının İngilizce orijinali ve immünoterapiyi izah eden diyagramlar için:
https://www.theguardian.com/science/2018/nov/04/a-cure-for-cancer-how-to-kill-a-killer-revolutionary-immune-system-immunotherapy)

Geçen ay [yazının yayınlandığı tarihe göre Ekim 2018] “kanser tedavisinde devrim yaratarak” ve “kanseri ele alış biçimimizi kökünden değiştirerek” çığır açan iki bilimsel keşif Nobel Tıp ödülüne layık görüldü. Ödüllerden biri kanser immünoterapisi [bağışıklık sistemi tedavisi] alanında çığır açan gelişmelere önayak olduğu için Teksaslı karizmatik armonikacı Jim Allison’a verildi. Allison’ın keşfi kanserin sonuçlarını değiştirdi ve kanser araştırmalarına yepyeni ve radikal bir yön verdi.

Buna rağmen kanser immünoterapisinin adını bile duymamış, duysa da inanmayı reddeden pek çok kanser hastası ve hatta doktor var. Duyan ve inananlar ise bu yeni seçenekler menüsünden neyin kendilerine uygun olduğunu anlamakta ve mantıklı umutları, şişirilmiş yutturmacalardan ayırdetmekte zorlanıyorlar.
Bazı yeni kanser tedavilerinin laboratuvarlardan kliniklere taşınmasına yardımcı olan Stanford’lı onkolog ve araştırmacı Dr. Daniel Chen bu durumu “kanser immünoterapisinin doğumu ve gelişmesi o denli hızlı oldu ki, bırakın doktorları ve hastaları, bilimadamlarının kendileri bile yetişmekte zorlanıyorlar,” diye açıklıyor. “Bu konudaki bilgi, devasa bir dalga olarak geldi ve biz ondan yola çıkarak hâlâ insan bağışıklığı ve insan kanseri arasındaki karşılıklı etkileşimin temel kavramlarını öğrenmeye çalışıyoruz.” Bu dalga tedavide çok önemli yeni yaklaşımları ve muhtemelen kanserin çaresini de beraberinde getirecek. “Dolayısıyla bu bilginin mümkün olan en kısa zamanda yayılmasını sağlamalıyız.”

İnsanların %40’ına yaşadıkları süre içerisinde kanser teşhisi konulacağı öngürülüyor ve çok yakın bir zaman öncesine kadar bu haberi aldığımızda bize üç temel seçenek sunuluyordu. Cerrahi müdahale tekniğini zaten son üçbin yıldır kullanmaktayız. 1896’da buna radyasyon tedavisini ekledik. Ardından 1946’da kimyasal savaş araştırmaları sırasında hardal gazının türevlerinden birinin kanser hücrelerini zehirlediği keşfedildi ve bugün bildiğimiz kemoterapinin ilk adımların atılmış oldu. Daha da yakın bir geçmişte ise bazı ilaçlar kullanarak tümörleri besin ve kandan mahrum bırakarak zehirlemeye yardımcı olabilecek yeni ilaçlara başvurmaya başladık.

Bu “kes, yak ve zehirle” teknikleri vakaların yaklaşık yarısında etkili olabiliyor. Bu büyük bir tıbbi gelişme olmakla birlikte, kanser hastalarının yarısını ortada bıraktığı da çok açık. Dünya Sağlık Örgütü’ne bağlı uluslararası kanser araştırmaları ajansının verilerine göre bu, yalnızca 2018’de dünyada 9.055.027 ölüm anlamına geliyor.

Bedenimizin hastalıklara karşı ana savunması bağışıklık sistemidir ve bağışıklık sistemi neyin bedene yabancı olduğunu farkedip ona saldırmak işinde fevkaladedir – kanser hariç. Tam 100 yıldır bu bariz başarısızlığın arkasında yatanlar bir türlü anlaşılamadı. Jim Allison’ın en büyük başarısı ise bağışıklık sisteminin kanseri görmezden gelmediğini anlamak oldu. Tam tersine, kanserin bizzat kendisi bağışıklık sisteminin kendisini farketmesini engelleyecek bir takım numaralar çeviriyordu. O zaman, bu numaraların önünü keserek bağışıklık sisteminin ölümcül T-hücrelerini kanserin üzerine salmak mümkün olamaz mıydı?

Kanserin Allison’ın Berkeley, California’daki immünoloji laboratuvarında keşfedilen numarası, T-hücrelerinde bulunan CTLA-4 isimli bir proteinle ilgiliydi. CTLA-4, uyarıldığı zaman bağışıklık sisteminin T-hücrelerinin, bedenin sağlıklı hücrelerine saldırmasını önlemek için devreye giren bir frenleme mekanizmasıydı. Kanser bu frenlerden yararlanarak hayatta kalıyor ve gelişiyordu.

Laboratuvar 1994’te CTLA-4’ü bloke edecek bir antikor üretti. Allison’la birlikte CTLA-4 üzerinde çalışmış olan Dr. Max Krummel antikorun işleyişini “Kabaca, arabanın fren pedalının altına bir tuğla sıkıştırmak gibi düşünülebilir,” diye izah ediyor. Kanserli farelere enjekte edildiğinde bu antikor CTLA-4’ün fren pedalını sıkıştırarak T-hücrelerinin saldırısının engellenmesini engelliyordu. Böylece T-hücreleri tümörleri yok ediyor ve kanseri iyileştirmiş oluyorlardı.

Buldukları şey sonunda onlara Nobel kazandıracaktı. Bununla da kalmayacak, bütün pratisyen onkologlara o güne kadar kanserle ilgili öğretilen her şeye ve uygulanan bütün tedavilere taş koyacaktı. Krummel, farelerde işe yarayanın insanlarda da çalışıp çalışmayacağını test etmeye başlamalarının onbeş yıl sürdüğünü söylüyor.

Bu arada bağışıklık sisteminin frenlerini bloke etmenin bazı hastalarda ciddi zehirlenmelere yol açtığı ortaya çıktı. Allison’ın anti-CTLA-4 ilacının klinik deneylerinin baş araştırmacılarından birisi ve kanser immünoterapisti Dr. Jed Wolchok “bağışıklık sistemi tedavilerinin o kadar da bedava olmadığını çabucak anladık,” diyor. “Fakat diğer yandan çok kayda değer gelişmeler de görüyorduk.” İlaç, deneylere katılan kimisi hayatının son günlerini yaşamakta olan 4. evre metastatik deri kanseri hastalarını tamamen iyileştirmişti.

“Bunu unutamıyorum,” diyor Wolchok. “Hem de o sıralarda, gerçekten metastatik melanoma konusunda yapılabilecek başka hiçbir şey yoktu.” 2011 yılında anti-CTLA-4 ilacı ipilimumab (ticari ismi Yervoy) melanoma tedavisi için, geçen yıllar içinde ise böbrek ve kolorektal kanserlerin tedavisi için onaylandı. Bir ilaç olarak binlerce insanın hayatını kurtardı. Fakat ipilimumab’ın asıl başarısı bağışıklık sisteminin kansere karşı bir silaha dönüştürülebileceği fikrinin kesin bir kanıtı olmasıydı. Ayrıca bağışıklık sisteminin kontrol noktaları üzerine daha yeni ve daha iyi araştırmaların başlamasına da sebep oldu.

Keşfedilen ilk kontrol noktası PD-1’di. PD1’i keşfeden kişi Kyoto Üniversitesi’nden Dr. Tasuku Honjo bu keşfiyle 2018 Nobel Tıp Ödülü’nün de sahiplerinden biri oldu. PD-1, bedenin T-hücreleriyle arasındaki “ben sizdenim, saldırmayın” anlamına gelen bir nevi gizli bir el sıkışmanın bir parçasıydı. Kanserler T-hücrelerini kendilerinin de bedenin normal ve sağlıklı hücrelerinden olduklarına inandırmak için bu el sıkışmasını taklit ediyorlardı. Fakat bu el sıkışması bloke edilebiliyor ve CTLA-4’ü bloke etmekten doğan zehirleyici yan etkilerin çoğunu yaratmadan çok daha hassas ve kesin bir kanser silahı haline geliyordu.

2015 yılının Aralık ayında, ikinci nesil kontrol noktası baskılayıcıları (el sıkışmasının T-hücresi tarafını mı yoksa tümör tarafını mı baskıladıklarına bağlı olarak anti-PD-1 ve anti-PD-L1 olarak anılıyorlar) ABD’nin eski başkanlarından Jimmy Carter’ın bağışıklık sistemini, karaciğerini ve beynini sarmış bulunan saldırgan tümörlerin üzerine salmak için kullanıldılar ve tümörleri temizlediler. 91 yaşındaki Carter’ın mucizevi bir şekilde iyileşmesi herkesi, ama en çok da eski başkanın kendisini şaşırtmıştı.

Pek çok kişinin kanser immünoterapisi hakkında duydukları ilk şey de “şu Jimmy Carter’ın ilacı var ya” diye tarif ettikleri, 2015’te onaylanan ve ticari adı Keytruda olan anti-PD-1 ilacı pembrolizumab olacaktı. Şu anda Keytruda bu yeni ilaçlar sınıfının en yaygın şekilde kullanılanı ve halihazırda ABD’de dokuz kanser tipi için, İngiltere’de ise şimdilik daha az sayıda kanser tipi için onaylandı fakat listeler uzadıkça uzamakta ve test edilmekte olan düzinelerce kontrol noktası adlarının kısaltmalarıyla bu listeye dahil olmakta. Bağışıklık sistemi, insan bedeni içinde derin bir okyanus oluşturan bir ekosistem ve aslında biz sondajlara daha yeni başladık.

Chen ve adı geçen diğer araştırmacılara göre kanserle mücadelemizde penisilin aşamasına ulaştık. Bir ilaç olarak penisilin enfeksiyon oranlarını düşürdü, bazı bakteriyel hastalıkları tedavi etti ve milyonlarca hayat kurtardı. Ama bilimsel bir dönüm noktası olarak neyin mümkün olduğuna dair tanımı değiştirdi ve nesil nesil araştırmacıya yeni ufuklar açtı. Bu basit ilacın keşfinin üzerinden geçen 100 yıl içerisinde derin küresel etkileriyle başlıbaşına bir sınıf haline gelen antibiyotik ilaçları artık çoktan kanıksadık. Bin yıldır insanlığı korkudan tir tir titretmiş salgınlara yol açan hastalıkları şimdi eczaneden aldığımız ilaçlarla geçiştiriveriyoruz. “Kontrol noktası baskılayıcılarını daha yeni keşfettik,” diyor Chen. “Bu bir dönüm noktası – penisilinimizi keşfettik.”

Klinikten gelen raporlara göre, bu ilk kontrol noktası baskılayıcısının onaylanışından sonraki yedi yıl içerisinde kanser immünoterapisine yönelik 940 “yeni” ilaç, 3000’den fazla klinik ve 1000’den fazla klinik öncesi deneyde yarım milyondan fazla kanser hastası denendi.

Fakat bu sayılar immünoterapi ilaçlarını çeşitli kombinasyonlar halinde ya da kemoterapi ve radyoterapiyle birlikte kullanarak özünde ölü tümörleri birer aşıya dönüştüren deneylerin toplam sayısının yanında devede kulak kalıyor. Bu deneylerden umulan, kontrol noktalarının baskılanması sayesinde, T-hücrelerinin frenlerini bloke etmeye gerek kalmadan, kemoterapinin başlattığı işi bağışıklık sisteminin etkili bir şekilde bitirmesini sağlayacak bir yol bulmak. Şu sırada yapılmakta olan o kadar çok deney var ki, hepsinin aşamalarını ve sonuçlarını tümüyle belirlemek ve kategorize etmek imkansız fakat bunların arasından epey bir miktarının olumlu sonuç verdiği biliniyor. Avrupa Tıbbi Onkoloji Cemiyeti çok yakın bir zaman önce, daha ziyade genç yaştaki kadınlarda rastlanan ve korkunç derecede saldırgan ve bilinen tedavi yöntemlerine son derece dirençli bir hastalık olan üçlü negatif meme kanserine karşı ilk mütevazi sonuçları elde ettiklerini duyurdu.

Ayrıca kontrol noktalarının baskılanması kansere karşı tek immünoterapi seçeneği de değil. Her bir hastanın kendi kanserine göre hazırlanan özelleştirilmiş aşıları araştırmakta olan sayısız klinik deney sürdürülmekte. Umut vaadeden bir başka teknik olan adaptif hücre transferi, hastadan alınan T-Hücrelerinin klonlanmasıyla yaratılan bir ordunun tekrar hastaya verilmesini içeriyor. Bir başkası ise, hastanın öldürücü T-hücrelerini tekrar programlayarak her birini güçlü birer robocop gibi, yaşayan ve kanserle hastanın ömrü boyunca boy ölçüşebilecek şaşırtıcı güçlere sahip yaşayan bir ilaç haline getirebilen Kimerik T-hücresi tedavisi ya da kısaltılmış adıyla CAR-T. CAR-T halihazırda çocuklarda görülen bazı lösemi türlerinin kökünü kazımış bulunuyor. Bunlar basit kanser ilaçlarının sahip olamayacağı başarılar.
Bir immünolog ve Bristol-Myers Squibb immün-onkoloji programının eski küresel tıp bölümü yöneticisi olan Dr. Axel Hoos “Artık onkolojide çare kelimesini kullanabiliriz,” diyor. “Kanserin çaresi, artık bir fantezi ya da hastaya verilen ama tutulması imkansız acımasız bir söz değil. Henüz tamamen iyileşecek olanların kimler olduğunu bilmesek de, halihazırda iyileştirmiş olduklarımız var.”

Boş umutlar vermek ne kadar acımasızcaysa, şişirilmiş iddialar da bir o kadar tehlikeli. Bilimin yeniliklerine çok fazla umut yatırımı yapmak neredeyse doğal bir eğilim, hele ki öyle veya böyle herkesin hayatına dokunmuş ve çok dikkatle yaklaşılması gereken bir hastalık söz konusu olduğunda. Şu anda kullanabildiğimiz immünoterapiler yine de toplasanız bir avuç. Hastaların pek çoğu tedaviye kısmi cevap veriyor ya da bazen hiç cevap vermiyor ve kimileri tedaviye direnç geliştirebiliyor (linki kopyalayıp tarayıcınıza yapıştırabilirsiniz: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S009286741730065X) Fakat diğer yandan immünoterapilere olumlu cevap veren hastalarda, kanserin gerileyişi hastanın hayatına üç beş hafta ya da ay eklenmesiyle değil, neredeyse tam bir ömür eklenmesiyle ölçülüyor. “Bu kadar dönüştürücü ve kalıcı sonuçlar alınması, kanser immünoterapisi yaklaşımlarının benzersiz değerinin kanıtı oluyor,” diyor Chen. Fakat asla gözden kaçırılmaması gereken bir şey var: her bir bireysel hasta için potansiyel var olsa da, iyi sonuç garanti değil.

Ayrıca Wolchok’un bana söylediği gibi “immünoterapi o kadar da bedava değil.” öncelikle T-hücrelerinin kanserin üzerine salınmasının beraberinde getirdiği bazı toksisiteler var. Buna bir de, iyi sonuçları kalıcı bile olsa, hastaya özel tedavinin 1 milyon doları bulan maliyetlerinin getirdiği “ekonomik toksisite” ekleniyor. Üçüncü bir kaygı, özellikle kırsalda ve belli hizmetlerin gitmediği bölgelerde yaşayanların tedavilere ve ilaç deneylerinin hem kendilerine hem de bilgilerine ulaşmakta yaşadıkları güçlük. Bu tedaviler oralarda bir yerlerdeler ama hem hastaların hem de doktorların belli bazı soruları sorabilmek ve seçeneklerini anlamak konusunda güçlendirilmeleri gerekiyor. Çok sayıda doktor bana, tedavinin tam bir başarı göstermediği vakalarda amaçlarının, hastanın bir sonraki dönüm noktasına kadar dayanmasını sağlamak olduğunu söylediler. Böyle bir dönüm noktası geldiğinde, hem hastaların hem de doktorların bunu anlamaya hazır olmaları gerekiyor. “Ne de olsa,” diyor Chen, “insanların hakkında hiçbir şey bilmedikleri dönüm noktaları kadar işe yaramaz bir şey yoktur.”

(Charles Graeber The Breakthrough: Immunotherapy and the Race to Cure Cancer isimli kitabın yazarıdır.
Çeviren: Bilge Barhana)

Beş yıl

Dün, teşhisin beşinci yıldönümüydü, Bilge’nin de doğumgünü. Doğumgününde almıştık haberi. Skuamöz hücreli karsinom, berbat bir hediyeydi. Beş yıl olmuş.

“Ne kadar ömrüm kaldı?” diye doktora sorduğumda “Hiçbir şey söyleyemeyiz, fal bakmak olur ama sizin durumunuzda bir hastam 15 yıldır hayatta, gayet de iyi durumda” demişti, Bilge’yle birbirimize bakmıştık, ben inanmamıştım, sanırım o da. Doktor gözlerini kısıp uzaklara bakarak “Dört, beş ay… en fazla bir yıl” deseydi de şok olmayacaktı zaten.

Şimdi bu beş yıl zor mu geçti kolay mı, çabuk mu geçti yavaş mı… düşünüyorum, hiçbir fikrim yok.

“Kötü bir şey görünmüyor”

Tomografiyi çektirdim, görüntü CD’sini tedaviye giderken yanımda götürdüm. Rapor daha çıkmadığı için giderken sonuç iyi mi kötü mü hiçbir fikrim yoktu. Doktorum izindeydi, yerine bakan doktor CD’yi aldı gitti baktı geldi ve “Kötü bir şey görünmüyor” dedi. Temkinli ve politik. Son günlerdeki ruh halim bu cevabın içindeki “İyi bir şey de görünmüyor”u duydu tabii. Gerçi niye iyi bir şey görünsün ki, 4. evre kanser, 13 kür kemoterapi, 40 küsur seans radyoterapi ve 52 kür Opdivo. Her parçamın yerinde ve öyle ya da böyle çalışıyor olmasına dahi şükretmem lazımken “Iron Man”a katılmayı umuyormuşum galiba için için. Şuursuz ve hoşum.

Neyse, resmi sonuçlar önümüzdeki hafta ama içim rahat. Felekten bir dört ay daha çaldık.

Hay bin tomografi

Bir çıkamadı altı aya şu PET’ler arası süre. Islak yavru köpek gözleriyle, gözlerinin ta içine baktığım doktorum “biz yine çok liberal davranıyoruz Kağan beycim, millet iki ayda bir çektiriyor” deyince kapadım çenemi. Neyse bu sefer tomografi çekilecek.

Kontrol zamanı gelince Yussuf bey saklandığı yerden çıkıveriyor. Şimdi vakit, sağımda solumda metastaz emareleri arama vakti. Bacağım ağrıyınca kemiklere, yemeği biraz fazla kaçırınca mideme, başım ağrıyınca beynime sıçradı diye evham yaptığımı bile bile canım sıkılıyor. Bu da galiba bu işin bir parçası. Kabul ettim ama alışamadım.

Çekime daha bir hafta var, deniz kıyısındayım. Adım Gamlı Baykuş.